保險公司根據(jù)什么進(jìn)行理賠？
理賠是保險公司履行合同義務(wù)的行為，它的依據(jù)是保險合同及保險相關(guān)法律、同業(yè)規(guī)定和國際慣例 , 其他任何理由或解釋均不能作為理賠的依據(jù)。
理賠的標(biāo)準(zhǔn)流程是怎樣的？
1、如果發(fā)生保險事故，您應(yīng)及時向保險公司報案，并將相關(guān)的資料由自己或委托他人送到保險公司。
2、保險公司理賠部接到材料后，立即立案。
3、如需要調(diào)查的案件，調(diào)查員根據(jù)要求，進(jìn)行調(diào)查。
4、理賠員對材料進(jìn)行審核，確定事故是否屬于保險責(zé)任范圍，計算賠付金額。如有疑問仍可重新調(diào)查，做出核賠結(jié)論。
5、理賠員將審核意見和結(jié)論上報，簽批同意后結(jié)案。
6、通知您領(lǐng)取賠款或其他書面通知。
哪些原因會造成理賠期限延長？
1 、提供的材料不齊全；
2 、投保人、被保人或受益人未及時報案以致取證困難，影響責(zé)任認(rèn)定的；
3 、投保人、被保人或受益人未盡舉證責(zé)任的；
4 、涉及傷殘鑒定的，需在出險 6 月后做傷殘評估；
5 、有關(guān)單位未出具可能影響案件處理結(jié)果之證明或鑒定結(jié)論的，如交通事故責(zé)任認(rèn)定書，法醫(yī)鑒定報告等；
6 、性質(zhì)不明確需要查證的，如調(diào)閱病歷，通常需要 3-4 周；
7 、查證涉及其它單位的；
8 、適用保險人責(zé)任免除條款的；
9 、客戶在寬限期內(nèi)出險，但尚未繳費的，須在補(bǔ)繳保費后方能進(jìn)行理賠處理。
壽險索賠一般注意事項有哪些？
保戶買壽險的最終目的，是在事故發(fā)生時，或達(dá)到領(lǐng)取保險金年齡時，能夠得到壽險公司的賠償或給付。因此，為了維護(hù)您的利益，應(yīng)注意以下事項：
1．及時聯(lián)系，以書面形式通知壽險公司并提出給付保險金申請。
當(dāng)被保險人發(fā)生疾病、傷亡等保險事故時，應(yīng)立即通知壽險公司。否則保戶有可能要承擔(dān)因遲緩?fù)ㄖ率箟垭U公司增加的調(diào)查費用。 當(dāng)被保險人達(dá)到領(lǐng)取保險金的年齡時，保戶為了自身利益，當(dāng)然也應(yīng)及時向壽險公司提出給付保險金申請。
2．準(zhǔn)備好必需的申請文件。通常包括：
① 給付申請書；
② 保險單；
③ 最近一次繳費憑證；
④ 相關(guān)人員的身份證明；
⑤ 保險合同約定的其他證明文件（詳見條款）。
3．我國《保險法》對理賠時間作了一定要求。
①壽險公司在收到被保險人或受益人的賠償或給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定，對屬于保險責(zé)任的，在與保戶達(dá)成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付義務(wù)。否則，將賠償保戶因此受到的損失。
②壽險公司自收到索賠申請和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付保險金數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予支付，在最終確定數(shù)額后，再支付相應(yīng)的差額。
③ 如果壽險合同無效，或有欺詐行為，或發(fā)生的保險事故不屬于保險責(zé)任，壽險公司就會下達(dá)拒賠通知書。
④ 保戶對理賠結(jié)果不服或有異議，可通過協(xié)商、仲裁或訴訟方式解決。
4．我國《保險法》規(guī)定人壽保險的索賠時效為五年，人壽保險的被保險人或者受益人對保險人請求給付保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起5年內(nèi)不行使而消滅。
醫(yī)療保險理賠需注意哪些方面？
近年來，隨著健康意識的不斷提高，消費者對醫(yī)療保險的需求在增加。但是，醫(yī)療保險的險種和產(chǎn)品較多，容易出現(xiàn)理賠糾紛。“從保險公司的理賠數(shù)據(jù)看，醫(yī)療保險出現(xiàn)理賠糾紛大多緣于三種情況：一是消費者在保險等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事故及由此產(chǎn)生的額外費用不在醫(yī)療保險的責(zé)任范圍內(nèi)；二是消費者購買醫(yī)療保險時沒有如實告知，隱瞞既往病史；三是保險公司和消費者對理賠金額不滿意�！�
客戶在投保醫(yī)療保險時應(yīng)注意以下三個方面：
首先，應(yīng)細(xì)讀保險責(zé)任條款。在購買醫(yī)療保險時一定要弄清楚險種的責(zé)任范圍，因為只有在保險責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生保險事故，保險公司才會履行賠付義務(wù)。例如，保險公司對住院醫(yī)療保險規(guī)定了合同生效日90天或180天的觀察期，保險公司不賠付觀察期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費支出。
其次，在簽訂保險合同時應(yīng)如實告知身體健康狀況及既往病史�！叭绻侗Ｈ斯室怆[瞞疾病事實，保險事故發(fā)生后，保險公司可以不承擔(dān)賠付責(zé)任，也不退還保費，最后受損失的是被保險人�！薄叭鐚嵏嬷绷x務(wù)應(yīng)以法律形式固定在保險合同上，否則保險公司可能以隱瞞病情為由拒賠。
最后，重視免賠條款。住院醫(yī)療險有補(bǔ)償型和津貼型兩種，補(bǔ)償型醫(yī)療險是根據(jù)被保險人的實際支出進(jìn)行補(bǔ)償，低于實際的花費，每家保險公司都規(guī)定了一個免賠額，低于免賠額，被保險人不能獲得賠償；津貼型醫(yī)療險則是根據(jù)被保險人的住院天數(shù)給付保險金，與醫(yī)療費無關(guān)，理賠時一般不需要原始發(fā)票，且不受補(bǔ)償原則限制。
怎樣能讓理賠變得簡單些？
通過八個關(guān)鍵詞，就能大致掌握獲得保險公司理賠服務(wù)的要點。
1、品牌：投保人可能獲得的理賠服務(wù)并不是從申請理賠的那一刻開始的，而是從投保那一刻起就被決定了。因此，投保人在投保之前需要仔細(xì)地搜集各家保險公司的信息，尤其是關(guān)于公司服務(wù)品質(zhì)方面的評價，這是相當(dāng)重要的。與其在事后擔(dān)心是否能獲得良好的服務(wù)，不如從一開始就選擇一家品牌好，口碑好的公司進(jìn)行投保。
2、條款：當(dāng)投保人拿到保險合同時，一定要仔細(xì)閱讀其中的條款，千萬不要早早地把它束之高閣，投保人需要留意查看此前業(yè)務(wù)員介紹的保險責(zé)任有沒有被詳細(xì)地列在條款中，另外合同里所注明的責(zé)任免除事項也不可忽略。畢竟在投保人事后申請時，保險公司只會對合同中承保的那部分責(zé)任進(jìn)行理賠。另外，投保人還應(yīng)當(dāng)了解，如果在收到合同的十天之內(nèi)對條款不滿而退保的話，保險公司將會返還投保人全部保險金；但如果超過了這個期限，就要扣除一系列的費用，對投保人來說是相當(dāng)不劃算的。
3、告知：投保人違反了告知義務(wù)，往往是保險公司做出拒賠決定時最常見的理由之一�！侗ｋU法》中規(guī)定，個人在投保人身保險投保前都有如實告知義務(wù)，這也就是說，投保人在與保險公司訂立相應(yīng)險種的保險合同時，應(yīng)先將自己目前的身體狀況及既往病史如實向保險公司陳述，以便讓核保人員判斷是否接受承�；蛞允裁礂l件承保。否則會造成保險合同失效，即使是發(fā)生責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故，保險公司也有可能不必履行賠付義務(wù)。
4、就診：所就診醫(yī)院也是不容忽視的一個因素。一般說來，保險公司會要求客戶在保險公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，否則就無法得到理賠。這其中是有原因的：一方面，對于保險公司來說，通過評估、建立定點醫(yī)院體系，可有效防范風(fēng)險，據(jù)實理賠；另一方面，有資質(zhì)的醫(yī)院對消費者及時有效地診治也是一種保障。
此外，在醫(yī)院治療期間，投保人應(yīng)該關(guān)注醫(yī)院提供的相關(guān)檢查項目及用藥。依據(jù)國家公費醫(yī)療管理部門的相關(guān)規(guī)定以及保險條款的約定，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品以及檢查項目有類別劃分，這就意味著不同類別需要患者自負(fù)的費用比例不同。投保人最好能夠在接受治療時，多與醫(yī)生溝通，盡量選擇自付比例最少的藥品及檢查項目。
5、報案：遇到出險事故后，大部分人往往不知所措。其實，當(dāng)投保人及時向保險公司報案后，將會得到保險公司理賠專業(yè)人員的指導(dǎo)，理賠人員將根據(jù)被保險人、投保人出險后的實際情況做出相應(yīng)決定——對于重大案件，迅速組織現(xiàn)場查勘；對于疾病或意外傷害需就醫(yī)案件，將會根據(jù)保險種類做出相應(yīng)提示；對于就診醫(yī)院、相關(guān)醫(yī)療費用、疾病治療期間須辦理的相關(guān)手續(xù)等，將會告知客戶。
及時報案有助于保險公司盡快認(rèn)定保險事故的情況，從而使保險公司理賠專業(yè)人員依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定和保險條款做出及時的理賠決定，保障投保人的利益。如不及時報案，將可能帶來保險事故認(rèn)定困難和理賠時效延長；如果保險事故不能確認(rèn)，還可能導(dǎo)致拒賠。
6、文件：理賠時，齊備的文件也十分重要。在醫(yī)院治療期間，投保人就需要保存好相關(guān)的檢查結(jié)果、費用發(fā)票、處方清單，以備申請理賠時的不時之需。一般說來，保險公司的保單或網(wǎng)站上都會有理賠必需文件的清單。
7、時限：報案也是有時限的。《保險法》第二十六條規(guī)定，人壽保險的申請時效為保險事故發(fā)生后五年內(nèi)，其他人身險的申請時效為二年內(nèi)。
此外，有些公司會在條款中規(guī)定，客戶應(yīng)于保險事故發(fā)生之日起若干日內(nèi)通知保險公司；否則，客戶將承擔(dān)由于未能通知延遲使公司增加的勘查、檢查等項費用。
8、時效：保險公司一般在收到客戶提供完整的保險金申請文件后，應(yīng)該盡快地將保險金賠付給客戶，但是由于某些保險事故需要比較復(fù)雜的核賠程序，從申請到賠付可能會需要超過一個月的時間。
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